Vad är hjärndöd? Nya riktlinjer ger svar.

Vad är hjärndöd? Även om termen används för att ta bort ventilatorer och vägleda organdonation, har det inte funnits en enda process som avgör när hjärndöd har inträffat.

Det kan komma att förändras: Nya riktlinjer kan göra processen för att förklara någon hjärndöd mer enhetlig. Hjärndöd är ett ganska gammalt koncept som går tillbaka till tillkomsten av mekanisk ventilation och annan teknik som kan hålla en persons kropp infuserad med syre även om deras hjärnfunktion oåterkalleligt försvinner. Den första kliniska definitionen av hjärndöd publicerades 1968 och de grundläggande principerna gäller fortfarande: Hjärndöd diagnostiseras när patienten tappar förmågan till medvetande, visar inga reflexer i hjärnstammen som elevernas reaktion på ljus och kan inte andas självständigt.

I vissa högprofilerade fall accepterar familjemedlemmarna till en patient inte en diagnos av hjärndöd. I vissa av dessa fall kan patientens kropp överleva under lång tid om den hålls på en ventilator och näras via matningsröret. Under 2013 förklarades till exempel en 13-årig Kalifornien tjej med namnet Jahi McMath som hjärndöd efter en rutinoperation. McMaths familj vägrade att acceptera förklaringen och inledde en laglig kamp för att hålla barnet på livstöd; så småningom släppte sjukhuset McMath till sin mor, som flyttade till New Jersey och höll barnet på en ventilator och matningsrör. Kontroversen följde, delvis för att vissa läkare hävdade att hon återfick tecken på hjärnfunktion som elektrisk aktivitet under de följande åren medan andra hävdade att det inte hade skett någon återhämtning. McMaths njurar och lever misslyckades 2018 och hon togs bort från livstöd.

Relaterad: 10 saker vi har lärt oss om hjärnan

De olika åsikter i McMaths fall belyser en del av variationen i hur hjärndöd fastställs medicinskt och lagligt. McMaths mor flyttade till New Jersey eftersom hennes dotter var lagligt död i Kalifornien, New Jersey har mer försiktiga religiösa undantag från dödsbegreppet enligt neurologiska kriterier; i New Jersey ansågs McMath som levande och kunde fortsätta att ta emot försäkringsfinansierad sjukvård.

Kriterier för att bestämma hjärndöd varierar från stat till stat, säger Dr. Gene Song Yung, en klinisk neurolog vid Keck School of Medicine vid University of South California. En studie från 2008 publicerad i tidskriften Neurology fann att olika hälsocentraler hade variationer i de sätt de bestämde hjärndöd, allt från skillnader i hur den kliniska undersökningen för att bestämma hjärndöd gjordes till vilken ytterligare test som utfördes under proceduren för att ta bort mekanisk ventilation för att se om patienten kunde andas på egen hand.

"Det är ett problem, för i ett avseende kan någon förklaras död på en plats och inte död på en annan, men också för att det leder till lite förvirring bland allmänheten och även bland läkare om hur man bestämmer hjärndöd," Yung berättade .

Förklara döden

Yung ledde en internationell insats, World Brain Death Project, för att klargöra vad hjärndöd är och de grundläggande kraven för att bestämma hjärndöd. Publicerad 3 augusti i tidskriften JAMA. De nya rekommendationerna definierar hjärndöd, även känd som "död genom neurologiska kriterier" som "den fullständiga och permanenta förlusten av hjärnfunktionen, såsom definieras av en svarslös koma med förlust av kapacitet för medvetande, reflexer i hjärnstammen och förmågan att andas oberoende." (Kritiker av begreppet hjärndöd pekar ibland på möjligheten att hjärnfunktioner som inte omfattas av denna definition, till exempel utsöndring av hormoner för att upprätthålla blodvolym. Dessa funktioner kan fortfarande förekomma hos vissa personer vars medvetenhet och hjärnstammens funktion förstörs .)

Även om många professionella samhällen och enskilda hälsosystem har släppt sina egna riktlinjer och förfaranden, är detta den första internationella samarbetsinsats som gör det.

Rekommendationerna beskriver detaljerna för hur man säger om någon uppfyller kriterierna för hjärndöd, till exempel att utesluta förhållanden som kan efterlikna kriterierna för hjärndöd. Till exempel skulle någon på ett läkemedel som inducerar förlamning inte visa rörelser i extremiteterna som svar på smärta eller andra liknande reflexer. Andra steg inkluderar att säkerställa att tillräckligt med tid har gått för att ställa diagnosen - 24 timmar i det allra minsta för dödsfall orsakat av brist på syre till hjärnan - och testa en serie grundläggande reflexer som kontrolleras av hjärnstammen. Det sista testet är apnötestning, som avgör om personen kan andas på egen hand, en annan process som kontrolleras av hjärnstammen. Riktlinjerna ger också de första formella rekommendationerna om hur man bestämmer hjärndöd hos en person som stöds av extrakorporeal membranoxygenering (ECMO), en process som cirkulerar personens blod utanför kroppen för att syrgasera det med maskin snarare än genom hjärtat och lungor. Människor på ECMO är inte på ventilatorer, så den vanliga processen att stoppa ventilation för att se om en person kan andas på egen hand fungerar inte. Istället kräver rekommendationerna att maskinen justeras så att den inte tar bort koldioxid från blodet på egen hand. Uppbyggnaden av koldioxid är det som utlöser inandning hos en levande person. Om koldioxiduppbyggnaden inte får personen att andas är det ett tecken på att han eller hon är död.

Vad händer när du dör?

Liv efter hjärndöd: Är kroppen fortfarande "levande"?

Vad händer timmarna före döden?

De nya riktlinjerna diskuterar sätt för vårdpersonal att hantera situationer där en familj inte håller med om behovet av att göra en hjärndöd utvärdering eller förnekar resultaten av en sådan utvärdering. Utövare bör utbildas för att förstå kulturerna i samhället som deras sjukhus serverar och bör samarbeta med ett tvärvetenskapligt team, inklusive andliga rådgivare och specialister på palliativ vård, när de hanterar en patient som kan vara hjärndöd. I vissa fall kan det vara rimligt att hålla patienten på en ventilator under en kort tid även efter att dödsdeklarationen har gjorts, till exempel när familjemedlemmar reser för att ligga vid sängen, rekommenderas rekommendationerna. Riktlinjerna kommer dock sannolikt inte att avsluta debatten om den grundläggande karaktären av hjärndöd, vilket framgår av rekommendationen att sjukhusadministrationen försöker hantera meningsskiljaktigheter internt snarare än att eskalera till rättssystemet. Mer forskning behövs om varför nära anhöriga begär att en person som har förklarats hjärndöd förblir på en ventilator, och hur ofta sådana förfrågningar görs, avslutade författarna av World Brain Death Project.

Trots ökningen av ny teknik, såsom funktionell magnetisk resonansavbildning (fMRI) som kan mäta hjärnaktivitet, är diagnosen av hjärndöd fortfarande bäst gjord av en klinisk undersökning vid sängen, fann forskarna från World Brain Death Project. Det beror på att definitionen av hjärndöd är centrerad på patientens funktion, säger Dr. Claude Hemphill, avdelningschef för neurologi vid Zuckerberg San Francisco General Hospital, som inte var inblandad i utarbetandet av rekommendationerna.

"Det är baserat på personen, inte på någon fysiologi eller anatomi om det finns ett blodflöde?", Eller "finns det en neuron som är intakt någonstans?", Sa Hemphill .

San Francisco Generals förfaranden för att förklara dödsfall enligt neurologiska kriterier matchar redan nära de nya rekommendationerna, sade Hemphill, även om sjukhuset kan integrera några av de nyare riktlinjerna, till exempel rekommendationerna om ECMO-patienter.

Vägledningen kommer sannolikt att vara viktig för att standardisera diagnosen hjärndöd över hela USA, men kommer också att vara särskilt användbar internationellt, säger Dr Jose Suarez, chef för Neurosciences Critical Care vid Johns Hopkins University. Många mindre utvecklade länder saknar kriterier för hjärndöd alls, och de nya rekommendationerna kan hjälpa dessa länder att utveckla sina egna konsekventa ramar.

"Vi har haft ett verkligt internationellt samarbete här, människor från alla kontinenter tar med sig sin expertis till saken och håller med, vilket är fantastiskt," berättade Suarez, som inte var inblandad i projektet. .